选择A--2分 B--0分 C --1分

1 看到自己最近一次拍摄的照片，你有何感想？

A觉的不称心 B 觉的很好 C 觉的可以

2 你是否想到若干年以后会有什么使自己极为不安的事？

A 经常想到 B 从来没有想过 C 偶尔想到过

3 你是否被朋友、同事、同学起过绰号、挖苦过？

A 这是常有的事 B 从来没有 C 偶尔有过

4 你上床以后，是否经常一再起来，看看门窗是否关好？

A 经常如此 B 从不如此 C 偶尔如此

5你对与你关系最密切的人是否满意？

A 不满意 B 非常满意 C 基本满意

6 你在半夜的时候是否经常觉的有什么值得害怕的事？

A 经常 B 从来没有 C 极少

7 你是是否经常因梦见什么可怕的事而惊醒？

A 经常 B没有 C 极少

8 你是否曾经有过多次做同一个梦的情况？

A 有 B 没有 C 记不清

9 有没有一种食物使你吃后呕吐？

A 有 B 没有 C 记不清

10 除了看见的世界外，你心中有没有显现出另外一个世界？

A 有 B 没有 C 记不清

11 你心里是否时常觉得自己不是现在的父母所生？

A 有 B 没有 C 偶尔有

12 你是是否经常觉得没有一个人爱你或尊重你？

A 是 B 不是 C 说不清

13 你是否常常觉得你的家庭对你不好，但你有确知他们的确对你好？

A 是 B 否 C 偶尔

14 你是否觉得没有人十分了解你？

A 是 B 否 C 说不清

15 在造成起床的时候最经常的感觉是什么？

A 忧郁 B 快乐 C 说不清

16 每年的秋天，你经常的感觉是什么？

A 遍地枯叶 B 秋高气爽 C 不清楚

17你在高处的时候，是否觉得站不稳？

A 是 B 否 C 不清楚

18 你平时是否觉得自己很自卑？

A 是 B 否 C 不清楚

19你是否一回家把房门关上后，还要立刻检查一次是否真的锁上？

A 是 B 否 C 不清楚

20 你坐在屋里把门关上后，是否还觉得心里不安？

A 是 B 否 C 偶尔是

21 当一件事要你做出决定时，你是否觉得很难？

A 是 B 否 C 偶尔

22 你是否常常使用抛硬币、玩纸牌、抽签之类的游戏来测吉凶？

A 是 B 否 C 偶尔

23 你是否常常因为碰到东西而跌倒？

A 是 B 否 C 偶尔

24 你是否需要很长时间才能入睡、或醒的比你希望的早一个小时？

A 是 B 否 C 偶尔

25 你是否曾看到、听到或感到别人察觉不到的东西？

A 是 B 否 C 偶尔

26 你是否觉得自己有超能力？

A 是 B 否 C 不清楚

27 你是否曾经觉得因有人暗中跟着你而心里不安？

A 是 B 否 C 不清楚

28你是否觉得有人在注意你的言行举止？

A 是 B 否 C 不清楚

29 当你一个人走夜路时，是否觉得前面潜藏着危险？

A 是 B 否 C 偶尔

30 你对别人自杀有什么想法？

A 可以理解 B 不可思议 C 不清楚

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